Informationen für Spitäler & Kliniken (Arzneimittelvergütung)

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) bestimmt, welche Leistungen aus der Obligatorische Krankenversicherung (OKP) vergütet werden. Die Vergütungspflicht erstreckt sich grundsätzlich nur auf Arzneimittel, welche in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Für Arzneimittel, die nicht in der SL gelistet sind, besteht keine generelle Vergütungspflicht aus der OKP.

Das KVG bestimmt, welche Leistungen aus der OKP vergütet werden. Art. 71a-d KVV ermöglicht eine ausnahmsweise Vergütung im Einzelfall für Arzneimittel oder Indikationen welche sich nicht auf der SL befinden. Eine Vergütung gemäss Art. 71 a-d KVV ist jedoch nur möglich, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

• Es handelt sich um eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.
• Es ist ein hoher therapeutischer Nutzen zu erwarten.
• Es sind keine anderen wirksamen Behandlungsmethoden, welche auf der SL sind, verfügbar.
• Wenn der Einsatz eines Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen, von der OKP übernommenen Pflichtleistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex).

Es obliegt der Helsana-Gruppe – in Rücksprache mit dem Vertrauensarzt – die Kostenübernahme für solche Einzelfälle zu beurteilen. Um Einzelfälle zeitnah beurteilen zu können, benötigen wir detaillierte Informationen. Bitte füllen Sie das Kostengutsprache-Formular der Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte, welches eigens für die Gesuchte Art. 71 a-d KVV erstellt wurden, vollständig aus. So können allfällige Rückfragen verhindert werden welche zu Verzögerungen bei der abschliessenden Beurteilung führen können.