Infos pour hôpitaux & cliniques (remboursement des médicaments)

La Loi sur l’assurance-maladie (LaMal) stipule quelles prestations peuvent être remboursées au titre de l’Assurance obligatoire des soins (AOS). L’obligation de remboursement se limite en principe uniquement aux médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS). Pour les médicaments ne figurant pas sur la liste des spécialités, il n’y a pas d’obligation générale de remboursement au titre de l’AOS.

La LaMal stipule quelles prestations peuvent être remboursées au titre de l’AOS. L’art. 71a-d de l’OAMal permet un remboursement exceptionnel dans des cas particuliers pour les médicaments ou indications ne figurant pas sur la LS. Le remboursement selon l’art. 71a-d de l’OAMal n’est toutefois possible que si les critères suivants sont remplis :

• Il s’agit d’une maladie susceptible d’être mortelle ou pouvant engendrer des problèmes de santé graves et chroniques pour la personne assurée.
• Le bénéfice thérapeutique escompté est élevé.
• Il n’existe pas d’autres méthodes de traitement efficaces disponibles sur la LS.
• Si l’usage d’un médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’AOS et si celle-ci est largement prédominante (complexe thérapeutique).

Il incombe au groupe Helsana - en accord avec le médecin-conseil - de justifier la prise en charge des coûts de tels cas particuliers. Pour ce faire dans les meilleurs délais, nous avons besoin d’informations détaillées. Veuillez remplir entièrement le formulaire de garantie de prise en charge des coûts de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins d’assurances, établi à cet effet pour la demande au titre de l’art. 71a-d de l’OAMal. Ceci évitera les éventuelles questions complémentaires, qui pourraient provoquer des retards dans la décision finale.