Nous nous engageons pour un système de santé concurrentiel afin que les soins médicaux restent bons et abordables à l’avenir aussi.
Le système de santé suisse suit l’idée directrice que c’est la concurrence – et non pas le contrôle par l’État – qui garantit la prise en charge médicale de la population.
Cette pratique contribue à ce que la Suisse dispose d’un système de santé qui, comme beaucoup l’admettent, fonctionne bien.
C’est pourquoi Helsana s’oppose à l’ambition d’introduire des solutions médicales étatiques, au moyen de budgétisations globales, voire de la suppression du système d’assurance (à savoir la caisse unique).
L’assurance obligatoire offre à toute personne vivant et/ou travaillant en Suisse la protection contre les conséquences financières des maladies. Tout le monde a un accès illimité aux soins médicaux. Avec la prime d’assurance-maladie, chaque personne verse une contribution, où la prime d’un assureur-maladie doit être identique pour toutes les personnes dans une même région de prime. Les ménages financièrement défavorisés bénéficient d’une réduction des primes.
Or ce système de soins de santé bien développé a aussi un prix : le système de santé suisse est cher, présente de multiples inefficacités et manque de transparence.
Il doit par conséquent être davantage développé pour que les générations futures puissent également profiter de cette protection complète.
C’est pourquoi les contrats entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie doivent être librement négociés.
Afin d’assurer la viabilité future du système de santé suisse, les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie doivent pouvoir négocier librement les contrats. C’est la seule façon de parvenir à davantage d’efficacité et de transparence. L’obligation actuelle de contracter fait obstacle à cette évolution.
C’est pourquoi le financement des hôpitaux doit entièrement se faire par les assureurs-maladie.
Il est également nécessaire d’agir en ce qui concerne le financement des hôpitaux. Actuellement, les cantons et les assureurs-maladie paient conjointement le séjour à l’hôpital. Mais il est connu que trop de cuisiniers gâtent la sauce, ce qui signifie que des coûts supplémentaires considérables et inutiles et, donc, des inefficacités surgissent. Il est préférable qu’un seul partenaire prenne en charge le financement des hôpitaux.
Étant donné que les cantons ne sont pas seulement responsables de la sécurité de la prise en charge en matière de santé, mais sont aussi propriétaires de nombreux hôpitaux, il est plus logique que le financement passe entièrement par les assureurs-maladie, comme c’est déjà le cas actuellement dans le domaine ambulatoire. C’est la seule façon de suivre toute la chaîne de traitement, dans l’intérêt des patients.
Car les décisions de traitement doivent être prises sous l’angle médical et non selon des considérations purement financières.
C’est pourquoi le catalogue des prestations doit être réexaminé.
Toutes les prestations nécessaires à un traitement doivent être mises à la disposition des patients. Toutefois, il faut s’assurer que ces prestations sont aussi réellement efficaces, adéquates et économiques. Le catalogue des prestations doit être vérifié à cet égard. C’est seulement de cette manière qu’il est possible de déterminer les besoins fondamentaux en termes de traitement et d’assurer son financement à long terme. Toutes les autres prestations doivent être financées par un autre canal, par exemple au moyen d’assurances complémentaires.
L’obligation d’assurance est un acquis important du système de santé suisse. Elle garantit à l’ensemble de la population l’accès sans restriction aux soins médicaux de base. Le financement provient en grande partie des primes par tête. Cela garantit de recourir aux prestations médicales en engageant sa propre responsabilité, sans accabler les générations futures de charges financières. Les primes croissantes sont dues à l’augmentation des coûts.
La solidarité est assurée par le fait que, d’une part, les personnes ayant des conditions économiques modestes reçoivent une aide financière de la Confédération et des cantons (réduction des primes), et, d’autre part, que les cantons contribuent au moyen des recettes fiscales au financement de la prise en charge médicale dans le domaine stationnaire.
C’est pourquoi l’obligation de s’assurer et les primes par tête doivent être maintenues, et les critères ouvrant à des réductions de primes doivent être reconsidérés.
Tant l’assurance obligatoire que les primes par tête doivent être maintenues.
La redistribution entre riches et pauvres incombe à l’État, c’est pourquoi le système de réduction individuelle des primes doit être conservé. Cependant, étant donné que toujours davantage de ménages doivent bénéficier d’une réduction des primes à cause de l’évolution des coûts, il est important de reconsidérer les critères. La répartition des fonds ne doit pas se faire selon le principe de l’arrosoir.
Dans un système d’assurance-maladie obligatoire assorti d’une obligation d’admission et d’un système uniforme de primes par tête, une compensation adéquate des risques entre les assureurs-maladie est une condition préalable impérative pour garantir une concurrence équitable. Comme chaque caisse d’assurance-maladie a une structure différente des assurés et ne peut pas fixer les primes selon le risque pour la santé, les assureurs ayant des assurés « davantage malades » doivent recevoir des assureurs ayant des assurés « en meilleure santé » une compensation pour les coûts supplémentaires supportés. Sans ce mécanisme de compensation, le marché de l’assurance-maladie s’effondrerait, parce que les assureurs ayant des assurés « davantage malades » ne pourraient pas survivre en situation de concurrence.
La compensation des risques doit bien fonctionner afin de garantir la concurrence entre les assureurs-maladie. Elle est en conséquence continuellement développée et améliorée. Dans le passé, afin d’illustrer les différences dans les structures des assurés, on prenait en compte seulement l’âge et le sexe des assurés et la question de savoir s’ils étaient hospitalisés ou pris en charge dans un établissement médico-social. L’examen des coûts de médicaments a été introduit à partir de 2017.
C’est pourquoi la compensation des risques doit être améliorée de façon continue.
L’amélioration permanente de la compensation des risques doit être accueillie favorablement. Ce sont en particulier les maladies chroniques qui sont un lourd fardeau financier sur notre système de santé. Pour cette raison, ces facteurs, par exemple, devraient également être pris en compte, car plus la compensation des risques prend en considération l’état de santé des assurés, plus le système est juste et plus la concurrence entre les assureurs est équitable.
Selon la loi, l’assurance obligatoire des soins peut rembourser uniquement des prestations qui sont efficaces, adéquates et économiques. Tandis que, par exemple, dans le domaine des médicaments, la liste des spécialités définit clairement quels médicaments doivent être remboursés, les prestations médicales effectuées ou déléguées sont remboursées selon le principe de la confiance : ce que le médecin fait ou prescrit est soumis à l’obligation de remboursement.
C’est pourquoi le catalogue de prestations de l’assurance de base doit être vérifié de manière continue et se fonder sur des critères mesurables.
Pour augmenter l’efficacité et la transparence, il faut que le catalogue de prestations dans son ensemble – cela signifie toutes les prestations médicales existantes et déjà approuvées – soit régulièrement réexaminé.
L’assurance-maladie de base ne doit plus rembourser des médicaments ou d’autres prestations dont les bénéfices ne sont pas suffisamment documentés.
L’assurance-maladie obligatoire doit garantir l’accès aux soins médicaux de base. Afin de s’assurer que l’assurance-maladie de base puisse être financée à long terme, le catalogue de prestations doit être vérifié en permanence pour que seul ce qui est nécessaire et utile soit financé de manière solidaire.
Avec les assurances complémentaires, les clients ont la possibilité de s’assurer selon leurs besoins individuels. Par exemple, dans le domaine de la médecine complémentaire, de la prévention et de la prévoyance ou encore en lien avec des prestations organisationnelles, comme un deuxième avis ou un accès élargi aux prestations.
L’assurance complémentaire est un élément important du système de santé, car elle encourage la responsabilité individuelle du patient et est axée sur les besoins.
C’est pourquoi les assureurs doivent avoir, à l’avenir aussi, une marge de manœuvre en ce qui concerne les assurances complémentaires.
Pour que les assureurs puissent proposer des offres adaptées aux besoins des clients, il est essentiel qu’ils aient, à l’avenir aussi, une marge de manœuvre nécessaire à cette fin.
En Suisse, il n’y a aucune évaluation systématique des médicaments et des procédures thérapeutiques dans la prise en charge des soins de santé. Il y a beaucoup trop de choses qui sont remboursées aujourd’hui et qui n’apportent pas d’avantages supplémentaires.
Des évaluations régulières sont nécessaires pour gérer les moyens financiers de l’assurance-maladie de base de manière économique.
C’est pourquoi le système de vérification scientifique HTA doit être appliqué plus intensivement.
L’évaluation des technologies médicales (Health Technology Assessment, HTA) examine les produits et les prestations médicales en termes de leur utilité, de leur sécurité et de leurs coûts, sur la base des connaissances scientifiques les plus récentes. À l’aide du système HTA, les autorités vérifient si un produit apporte un avantage supplémentaire et calculent les coûts supplémentaires associés. Sur la base de ces informations, il faut ensuite décider – en Suisse, c’est l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) – si un remboursement par l’assurance-maladie de base fait sens ou non. Ainsi, l’utilisation renforcée du système HTA aurait un effet bénéfique et de réduction des coûts sur le système de santé.
L’exigence de qualité dans la fourniture des prestations médicales est fixée à plusieurs endroits dans la loi sur l’assurance-maladie. En effet, il existe actuellement de nombreuses activités en matière de qualité dans toute la Suisse, mais elles sont mal coordonnées, n’ont pas de compréhension commune de la qualité, sont lacunaires, non contraignantes, opaques et guère axées sur les résultats. Jusqu’à maintenant, la qualité ne joue aucun rôle dans l’indemnisation des prestations médicales fournies.
Les nouvelles dispositions légales pour la coordination et le développement systématique des initiatives en matière de qualité dans l’assurance de base sont donc importantes, car elles obligent les partenaires tarifaires à privilégier les activités à caractère obligatoire.
Même en vertu de l’obligation de s’assurer, un minimum d’exigences qualitatives et une transparence sur les indicateurs en matière d’indication et de résultat sont une évidence absolue. Une compréhension uniforme de la qualité à l’échelon national est indispensable pour que les produits et prestations puissent être comparés par les patients et assureurs et la qualité médiocre, sanctionnée.
La commission fédérale de la qualité doit se limiter à l’essentiel et s’appuyer sur les structures existantes et éprouvées. Les autorités fédérales doivent exercer uniquement une fonction de coordination.
Les coûts des médicaments représentent près d’un quart des coûts de l’assurance de base. Aujourd’hui, il manque d’évaluation et de ré-évaluation rigoureuses des médicaments concernant l’efficacité, l’adéquation et l’économicité (EAE). De plus, le processus de fixation des prix des médicaments par les autorités est totalement transparent. Les assureurs-maladie et les autres acteurs n’ont pas de possibilité de recours contre les décisions des autorités. Résultat : des prix de médicaments élevés.
Les innovations lors du développement de nouveaux médicaments sont importantes ; l’accès à ces innovations l’est tout autant. Les innovations doivent donc être abordables. Lors de la fixation des prix par les autorités, il convient de tenir compte de l’impact sur les dépenses de santé.
C’est pourquoi la fixation des prix par les autorités doit tenir compte des effets sur les dépenses de santé et octroyer un droit de recours aux acteurs importants.
Comparer les prix indicatifs à l’étranger fausse les prix en Suisse et doit donc être évité. Une éventuelle prime d’innovation doit être limitée aux traitements hautement efficaces affichant un « medical need » très élevé, par exemple les antibiotiques. L’importation parallèle de médicaments protégés par un brevet et leur admission dans la liste des médicaments à la charge des caisses-maladie (liste des spécialités) doivent par ailleurs être autorisées.
Ainsi des médicaments nouveaux et innovants pourront, à l’avenir également, être financés par l’assurance de base, et être accessibles à tous les patients en ayant besoin, pour autant qu’ils soient efficaces, appropriés et économiques.
La fixation des prix par les autorités devrait se limiter aux médicaments pour lesquels, en l’absence de traitements de substitution, la loi du marché ne peut pas s’appliquer. Dans le domaine où le brevet a expiré, il faut mettre en place un système organisé de manière concurrentielle.
Depuis longtemps, l’accès à de nouveaux traitements n’est plus garanti dans un délai utile par le biais du processus d’autorisation ordinaire. De nombreux médicaments utilisés en Suisse ne figurent donc pas dans la liste des spécialités. C’est pourquoi de plus en plus de médicaments sont utilisés pour d’autres indications que celles autorisées dans l’information professionnelle ou prévues par la limitation. Les articles 71 a–d de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) permettent exceptionnellement un remboursement Off-label dans un cas particulier pour certaines situations. L’article dérogatoire devient de plus en plus souvent la règle.
C’est pourquoi l’ajout de médicaments sur la liste des spécialités doit être partiellement redéfini. Les médicaments pour lesquels on attend un bénéfice élevé par rapport à un traitement standard doivent pouvoir être inscrits sur la liste des spécialités avec un prix provisoire pour une durée limitée. À l’expiration de ce délai, soit le médicament sera soit définitivement autorisé au prix économique, soit il ne pourra plus être remboursé en Suisse. Cela permet de garantir un accès rapide et uniforme aux innovations.
La médecine personnalisée donne accès à des options thérapeutiques individuelles. Elle part du principe que chaque personne est différente et que chaque traitement n’agit pas de la même manière sur chaque individu.
Des plans de traitement individuels peuvent être élaborés pour des patients souffrant d’un cancer, à l’aide de biomarqueurs et de profils tumoraux complets, mais aussi d’analyses génétiques. Les plans de traitement sont spécialement adaptés au type de tumeur et focalisés sur les caractéristiques moléculaires et génétiques du patient. Ces traitements ciblés doivent à présent être utilisés sur des patients dont on peut espérer une réponse positive et un effet significatif. Parallèlement, les effets secondaires indésirables et potentiellement nocifs sont réduits.
En raison des nombres de patients parfois très faibles, l’efficacité de ces traitements est de plus en plus difficile à évaluer. Il doit toutefois être possible de garantir l’accès à de tels traitements, même si la preuve scientifique est encore incertaine et non définitive.
C’est la raison pour laquelle l’accès à ces traitements innovants doit faire l’objet d’une nouvelle réglementation.
Pour un accès rapide et réglementé à des traitements innovants et souvent très coûteux, il faut étudier des modèles de financement appropriés, au-delà des explications sur le positionnement dans l’approvisionnement en médicaments. La recherche concomitante et la recherche sur les services de santé sont par ailleurs de plus en plus importantes pour ces traitements « early access ». Parallèlement à la recherche clinique, le monitorage de la qualité des soins et de l’impact budgétaire est impératif. C’est le seul moyen de maîtriser des données probantes insuffisantes et donc l’accès.
Une harmonisation des processus administratifs est également nécessaire, car le traitement et le diagnostic constituent désormais ensemble un complexe thérapeutique. Ce n’est pas le cas actuellement. Les processus d’agrément et de remboursement doivent coïncider avec la date d’autorisation du traitement, avec les mesures de testing et de screening correspondantes.
Même si la médecine personnalisée offre un grand potentiel pour le traitement des maladies, grâce aux informations génomiques, une attention particulière doit être prêtée à la gestion rigoureuse des données. La protection des données et de la personnalité doit être garantie en tout temps. Les conditions-cadres réglementaires doivent également tenir compte des aspects éthiques. Il s’agit notamment des obligations d’informer et de renseigner ainsi que du « droit de ne pas savoir ». Le travail d’information et une communication ouverte sont nécessaires pour que les personnes concernées reconnaissent que la recherche a besoin de recueillir de nouvelles connaissances sur la base de nombreux enregistrements. Des mesures sont indiquées pour renforcer la compétence en matière de santé des personnes concernées.
Alors que les soins ambulatoires sont entièrement payés par les primes, il y a actuellement un financement dual pour les soins fournis aux patients hospitalisés. Cela signifie que le canton de résidence du patient prend en charge au moins 55% et l’assurance-maladie maximum 45% des frais engagés. Les assureurs-maladie et les cantons se partagent donc les coûts. Ainsi, les cantons en tant qu’exploitants et propriétaires se retrouvent en conflit d’intérêts.
C’est pourquoi il faut passer à un financement uniforme des prestations par les assureurs-maladie.
La conversion à un financement uniforme signifie qu’un seul acteur assume l’entière responsabilité des coûts. Cette responsabilité doit revenir aux assureurs, car ils remboursent déjà tous les frais des soins ambulatoires. Le canton transférerait sa part à la caisse-maladie et l’assurance prendrait en charge ensuite toutes les prestations.
Cela encouragerait la réflexion dans les chaînes de traitement et empêcherait des inefficacités dans le transfert entre les soins ambulatoires et les soins stationnaires, qui se distinguent dans le système de financement. Un seul acteur a une vision de tous les coûts des soins de santé et met en œuvre des mesures pour accroître l’efficacité sans être sujet à un conflit d’intérêts.
Laisser la responsabilité du financement au canton serait préjudiciable au système de santé, car il est déjà soumis à de nombreux conflits d’intérêts.
Le nouveau financement des hôpitaux en 2012 a créé les conditions requises pour le bon fonctionnement de la concurrence en matière de qualité et de prix sur le marché intérieur suisse. Désormais, l’argent suit le patient et ne finance plus simplement les institutions. En conséquence, les hôpitaux publics et privés sont financés de la même manière à travers des forfaits par séjour à l’hôpital. Le canton de résidence participe aux coûts à 55%. En outre, une liberté (soumise à conditions) de circulation des patients dans le choix des hôpitaux hors-du-canton a été introduite.
Dans la planification hospitalière et l’attribution des mandats de prestations, les cantons doivent traiter les fournisseurs publics et privés de la même manière et doivent aussi coordonner entre eux leur planification hospitalière.
C’est pourquoi il est nécessaire d’encourager la concurrence entre les hôpitaux, sans l’intervention de l’État.
La concurrence en matière de qualité et de prix entre les hôpitaux doit être stimulée dans la perspective de l’efficacité et de la qualité. Une planification étendue de l’offre et la limitation de la libre circulation des patients par des décisions de planification des cantons entravent ce mécanisme. Si la prise en charge est garantie, il n’y a pas besoin d’intervention de l’État sous la forme d’une planification détaillée.
Un nombre approprié (minimum) de cas pour chaque opérateur est un indicateur qualitatif important pour de nombreuses interventions médicales. Il doit être considéré beaucoup plus qu’auparavant dans la planification hospitalière.
C’est pourquoi il faut une coordination de l’offre, notamment dans la médecine hautement spécialisée, plutôt qu’une course à l’équipement parmi les cantons.
Dans le secteur hospitalier, il y a actuellement une course à l’équipement financé par des moyens supplémentaires des cantons. Cela doit cesser, car les investissements sont en dernier lieu refinancés par les forfaits par cas de l’assurance-maladie de base.
En outre, les subventions financières qui dépassent le forfait par cas entraînent des distorsions de concurrence, des surcapacités et des inefficacités.
Aux fins de l’assurance de la qualité, il faut une coordination entre les cantons en ce qui concerne l’offre de la médecine hautement spécialisée. C’est le seul moyen d’empêcher des offres orientées selon les intérêts politiques régionaux plutôt que selon les considérations nécessaires pour les soins de santé.
Depuis 2011, seules les contributions pour les prestations de soins de Spitex et des établissements médico-sociaux sont payées par l’assurance-maladie de base. Le Conseil fédéral détermine quelles contributions pour combien de minutes de soins sont remboursées.
Dans les établissements médico-sociaux, trois instruments différents continuent d’être utilisés pour identifier les besoins en soins et saisir les prestations de soins fournies. Mais les instruments pour clarifier les besoins de soins et le remboursement des prestations n’ont pas été établis. Il en résulte que trois instruments différents sont actuellement utilisés en Suisse. En conséquence, malgré les contributions uniformes à l’échelle nationale, les remboursements pour les patients ayant les mêmes besoins de soins peuvent varier. Il s’agit d’une atteinte flagrante au principe de l’égalité de traitement ancré dans la loi sur l’assurance-maladie.
C’est pourquoi il faut appliquer dans les établissements médico-sociaux un instrument uniforme pour le remboursement des soins fournis.
Un instrument uniforme à l’échelle nationale pour le remboursement des prestations de soins des établissements médico-sociaux permet l’égalité de traitement des assurés et doit par conséquent être mis en place. C’est la condition préalable pour un développement du financement des soins tourné davantage vers l’avenir.
C’est pourquoi à l’avenir aussi, aucune assurance de soins ne doit être introduite.
Malgré le besoin croissant en soins, aucune assurance de soins ne doit être introduite. Une nouvelle assurance obligatoire des soins dans le sens d’une assurance casco complète créerait même de fausses incitations et entraînerait une augmentation considérable des coûts de santé.
La plupart des prestations médicales à la charge de l’assurance de base obligatoire (AOS) ne sont pas vérifiées en regard de leur rapports coûts-bénéfices. Les médicaments sont avant tout évalués sur la base d’études cliniques. Grâce à la recherche sur les services de santé, les résultats des soins de santé dans des conditions de vie quotidienne, donc en dehors de l’environnement des études défini artificiellement, sont étudiés.
L’importance de la recherche sur les services de santé n’apparaît que dans la sélection des patients pour des études cliniques. Ils ne doivent par exemple pas avoir plusieurs maladies. Avec ce critère, ce sont précisément les personnes plus âgées qui sont exclues, ces mêmes personnes à qui ces médicaments sont prescrits dans les soins quotidiens. Ainsi, l’efficacité des médicaments pour ce groupe de patients n’est généralement pas envisagée dans les procédures d’autorisation et de fixation des prix.
C’est pourquoi la recherche sur les services de santé doit être développée, pour une meilleure efficacité, économicité et qualité de traitement.
La recherche sur les soins de santé doit être développée en Suisse afin d’acquérir des connaissances sur l’efficacité des mesures médicales dans l’application concrète. Avec ces connaissances, le domaine de la santé pourra évoluer vers une meilleure prise en charge.
Sur la base des données de décompte de l’assurance obligatoire des soins (AOS), il est possible de faire une recherche sur les services de santé et aussi d’analyser et de représenter des situations concrètes en matière de soins médicaux. Il est ainsi possible d’identifier les champs potentiellement problématique et les mesures ciblées pour améliorer les soins des assurés.
Actuellement, ces connaissances ne peuvent pas être utilisées par des assureurs-maladie pour des raisons liées à la protection des données, bien qu’elles pourraient offrir une réelle valeur ajoutée pour la prise en charge de nombreux assurés et donc pour l’ensemble du système de santé. Il est scientifiquement démontré que des informations ciblées et sur mesure ont un plus grand impact.
Il convient de créer les bases légales pour que les assureurs-maladie puissent fournir des informations personnalisées à leurs assurés.
Notre objectif est d’apporter une contribution et ainsi d’améliorer l’efficacité, l’économicité et la qualité de traitement pour nos assurés.
Les principes du gouvernement d’entreprise se concentrent sur l’intérêt durable de l’entreprise. Ils doivent répondre aux critères du maintien de la capacité de décision et de l’efficacité. Au niveau supérieur de gestion, ils doivent garantir la transparence nécessaire et une relation équilibrée entre l’encadrement et le contrôle.
Les assureurs-maladie doivent satisfaire à ces principes dans deux segments d’assurance réglementés tout à fait différemment : l’assurance-maladie de base et l’assurance complémentaire.
C’est pourquoi la surveillance doit être effectuée dans un cadre raisonnable pour la protection des assurés, sans réglementations détaillées ni limitations de la liberté entrepreneuriale.
La surveillance doit se limiter à la création de conditions cadres fiables et au respect de ces dernières. La protection des assurés et la stabilité du système doivent se trouver au cœur de ces mesures. Les autorités de surveillance doivent pouvoir intervenir en cas de faute professionnelle ou d’insolvabilité imminente. Les réglementations détaillées et les limitations de la liberté entrepreneuriale sans fondement légal doivent être combattues.
Les modèles d’assurance alternatifs sont très populaires auprès des clients. Entre-temps, plus de 60% des assurés ont choisi ces modèles. Ils renoncent au libre choix du médecin en faveur d’un rabais sur les primes. En outre, des études montrent que les patients sont qualitativement mieux pris en charge et que, dans le même temps, les coûts diminuent. Ces modèles sont bénéfiques tant pour les patients que pour le système de santé dans son ensemble. Le succès est dû en particulier aux incitations nouvellement créées, par exemple la coresponsabilité financière des médecins traitants.
C’est pourquoi dans la configuration des modèles d’assurance alternatifs il doit y avoir une liberté contractuelle, sans directives formelles détaillées établies par l’État.
Seule la liberté contractuelle peut assurer le développement et l’extension des modèles alternatifs. Pour rendre possible l’émergence d’une plus forte demande pour ces modèles, ils doivent être encouragés d’abord par des incitations supplémentaires (par exemple, l’exemption du partage des coûts pour les programmes de conformité, des rabais adéquats, des contrats pluriannuels. Le type et l’étendue des modèles doivent être négociés et définis librement entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Des directives détaillées formelles établies par l’État contrecarreraient ces efforts.
À ce jour, dans l’assurance-maladie de base, les assureurs-maladie ont l’obligation de conclure un contrat avec chaque fournisseur de prestations. Si un fournisseur de prestations est reconnu en Suisse et possède des locaux autorisés pour l’exercice de l’activité médicale, ses prestations doivent être remboursées par tous les assureurs-maladie, sans requérir d’exigences supplémentaires. En fait, les exigences concernant la qualité et l’économicité de la prestation fournie ne jouent de facto aucun rôle.
Ainsi, dans le système de santé, l’élément central de la concurrence – le choix – n’est pas disponible. Tous les assureurs-maladie doivent conclure des contrats avec les fournisseurs de prestations et tous les fournisseurs de prestations doivent conclure des contrats avec tous les assureurs-maladie. Que ce soit dans un canton ou une région, s’il y a une offre excédentaire de fournisseurs de prestations ou si leur prestation fonctionne bien, si une caisse-maladie offre des conditions équitables, tout cela est actuellement sans importance pour l’admission dans une convention tarifaire. De nombreux fournisseurs de prestations reçoivent le même prix pour les prestations qu’ils fournissent, sans tenir compte de leurs efforts.
C’est pourquoi la liberté contractuelle doit être mise en place.
Les avantages de la liberté contractuelle pour la prise en charge des assurés sont évidents : il est possible d’empêcher une surconsommation de prestations et, dans le même temps, de créer une incitation visant une meilleure qualité, une meilleure répartition des prestations fournies selon les régions et les spécialités, et une amélioration de la transparence dans le système.
En revanche, il est également vrai que les assureurs-maladie qui ne se mettent pas au service de la prise en charge de leurs patients sont susceptibles d’avoir des difficultés à obtenir des contrats avec des fournisseurs de prestations. Cela signifierait qu’ils perdraient beaucoup d’assurés.
Dans l’assurance-maladie de base, les assurés peuvent choisir entre plusieurs niveaux de participation aux coûts (franchise). Plus la franchise est élevée, plus le rabais sur les primes est important. La forme de participation aux coûts est un instrument essentiel pour motiver les assurés à assumer leur responsabilité individuelle. La participation aux coûts favorise la maîtrise des coûts de santé, car les prestations médicales sont utilisées de façon plus raisonnée.
C’est pourquoi l’incitation financière à la responsabilité individuelle par le biais de la participation aux coûts doit être maintenue et renforcée.
Des incitations financières sont nécessaires pour répondre à un consumérisme générateur de coûts dans l’assurance sociale de base. Ainsi, cette couverture d’assurance importante reste financièrement acceptable pour tout le monde. Ceux qui sont tributaires de l’aide médicale et qui recourent aux prestations sont prêts à supporter une partie des coûts. En fin de compte, cela encourage non seulement la responsabilité individuelle, mais aussi, encore plus important, la solidarité.
Le recours aux technologies modernes de l’information recèle un grand potentiel pour le système de santé. Ce faisant, il convient de garantir que celles-ci soient utilisées dans le strict respect de la protection de la personnalité et des données. Ces nouvelles technologies permettent en effet d’éviter les examens multiples inutiles et de mettre à disposition de précieuses informations, par exemple concernant des allergies ou la sécurité des médicaments (possibles incompatibilités).
À cet égard, les applications numériques dans le domaine de la santé jouent un rôle de plus en plus important. Mais, à l’instar de toutes les autres prestations obligatoires, leur financement par l’assurance de base doit respecter les conditions légales, en particulier les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
La loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) a été adoptée en 2015 par le Parlement. Depuis, les fournisseurs de prestations doivent, avec le consentement des patients, remettre leurs données concernant ces mêmes patients sous forme électronique à d’autres fournisseurs de prestations en vue du traitement. Or, il s’avère que cette loi ne remplit pas sa finalité.
C’est la raison pour laquelle la loi fédérale sur le dossier électronique du patient doit être entièrement remaniée, afin que le dossier puisse être davantage utilisé et favorisé.
L’important est que l’autodétermination et la responsabilité individuelle des patients soient encouragées dans la gestion de ces données. Les médecins traitants ne peuvent se fier aux données pertinentes que si elles sont complètes et fiables – et seule cette fiabilité permettra au dossier électronique du patient de s’imposer dans les traitements quotidiens. Les investissements nécessaires dans ces technologies doivent être financés par les acteurs du marché qui en tirent bénéfice.
L’assurance-maladie ne doit pas être sollicitée pour financer l’infrastructure nécessaire (par exemple sous forme de contributions aux investissements ou d’un financement de départ) car, selon la loi, elle peut et doit exclusivement rembourser des prestations médicales.
Les nouveaux écosystèmes de santé, comme Compassana, doivent à la fois concilier médecine moderne et avantages de la numérisation et promouvoir une communication optimale entre patients et fournisseurs de services de santé.
Les compétences en matière de santé sont une condition essentielle pour assumer sa responsabilité individuelle à ce sujet.
Les compétences en matière de santé désignent de manière générale la capacité de chaque individu à prendre, au quotidien, des décisions qui auront une répercussion positive sur sa santé. Il s’agit d’une condition essentielle pour assumer sa responsabilité individuelle, qui doit permettre à chacune et chacun de comprendre les informations sur la santé et d’assumer ses responsabilités pour sa propre santé.
Les compétences en matière de santé de la population doivent donc être développées.
Des mesures de promotion des compétences générales en matière de santé des patients ne sauraient faire partie du catalogue des prestations de l’assurance de base, car celle-ci ne rembourse que des prestations médicales. Par ailleurs, des projets correspondants sont soutenus par la Fondation Promotion Santé Suisse, qui est financée par le biais d’un supplément de prime.
Les assureurs-maladie peuvent cependant défendre la promotion des compétences en matière de santé, par exemple en informant leurs assurés et assurées sur les questions de choix de l’assurance, les prestations à charge de la LAMal et de la LCA, l’efficacité de thérapies existantes et le système de santé en général. Helsana propose déjà à sa clientèle une telle offre en conseils de santé.
Chaque payeur de primes versera CHF 3,60 en 2017 et, à partir de 2018, CHF 4.80 par an à la fondation Promotion Santé Suisse. Celle-ci est responsable du développement et de la mise en œuvre de programmes de prévention et de promotion de la santé. Il n’est pas prévu qu’un autre financement s’effectue par l’assurance-maladie de base. En 2012, le Conseil fédéral n’a pas réussi à adopter une loi globale sur la prévention. Néanmoins, il faut intensifier la prévention dans le domaine des maladies chroniques non transmissibles. Il est supposé qu’une prévention renforcée pourrait avoir un impact positif sur l’état de santé des malades chroniques et sur l’augmentation constante des coûts dans le domaine de la santé.
C’est pourquoi le champ d’activité de la fondation Promotion Santé Suisse ne doit pas être davantage élargi.
La prévention et la promotion en matière de santé relèvent fondamentalement de la responsabilité de chacun et, par conséquent, ne sont pas une attribution de l’assurance-maladie, car selon la loi celle-ci doit seulement offrir une protection contre les conséquences financières des maladies.
Les prestations dans le domaine de la prévention à la charge de l’assurance-maladie de base et, implicitement, de la communauté ne sont justifiées que dans les cas où l’action responsable personnelle ne peut pas intervenir et où il y a aussi un risque élevé de maladie avec des souffrances liées à la maladie élevées en conséquence (par ex. vaccination, prestations de prévention dans le cadre de la maternité).
Cependant, dans l’assurance complémentaire, l’assurance-maladie peut proposer des offres étendues.
Nous nous ferons un plaisir de vous aider.