Quelle est la composition de la participation aux coûts ?

Au cours de chaque nouvelle année civile, les frais médicaux pour les médicaments, les visites médicales et les séjours hospitaliers sont d’abord imputés sur la franchise. Vous payez donc vous-même les premiers frais de traitement. Et cela jusqu’à ce que vous ayez atteint la franchise que vous avez choisie. Ensuite, la caisse-maladie participe aux autres frais encourus. Vous n’assumez vous-même que la quote-part légale.

En cas de séjour hospitalier, l’assurance de base ne prend pas seulement en charge les frais de traitement, mais aussi les frais de logement et de repas. Toutefois, selon la loi sur l’assurance maladie (LAMal), en cas de séjour stationnaire, une participation aux frais d’hospitalisation de 15 francs par jour doit être facturée à l’assuré.

Une exception est faite pour :

• les enfants jusqu’à 18 ans,
• les jeunes adultes jusqu’à 25 ans en formation,
• les femmes pour les prestations en cas de maternité,
• les femmes pour les prestations en cas de maladie, d’accident et d’infirmités congénitales à partir de la 13ème semaine de grossesse jusqu`à 8 semaines après l`accouchement.

La participation aux frais d’hospitalisation n’est pas facturée en cas de séjour dans une institution telle qu’une maison de retraite ou un établissement médico-social. Toutefois, si pendant cette période l’assuré est admis dans un hôpital, la participation aux frais d’hospitalisation de 15 francs par jour lui sera facturée.

Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous ne payez que 10% des frais couverts par l’assurance de base. Cette quote-part s’élève au maximum à 700 francs par an pour les adultes et à 350 francs pour les assurés de moins de 18 ans. En tant que caisse-maladie, nous prenons en charge les 90% restants.

Bon à savoir : Si vous choisissez un médicament original pour lequel il existe un médicament générique moins cher, votre participation aux coûts passera à 40%.

En Suisse, il existe une franchise minimale légale pour les assurés à partir de 19 ans. Elle s’élève à 300 francs par an. Si on y ajoute la quote-part maximale de 700 francs, vous payez un maximum de 1000 francs par année civile. Si vous augmentez volontairement votre franchise, par exemple à 2500 francs, la franchise maximale de l’assurance de base, nous vous accordons une réduction de prime. Vous pouvez augmenter ou réduire votre franchise pour le 1^er janvier de l’année suivante. Les délais suivants s’appliquent :

• Pour réduire (abaisser) la franchise : 30 novembre
• Pour augmenter la franchise : 31 décembre

Vous devez nous informer de ce changement au plus tard le dernier jour ouvré du mois de novembre ou décembre, respectivement.

Il n’y a pas de franchise annuelle prescrite par la loi pour les enfants. En tant que parent, vous ne payez que la quote-part qui est perçue sur les frais de guérison. Celle-ci s’élève à maximum 350 francs par an.

Si vous avez plusieurs enfants assurés chez nous et que la franchise annuelle ordinaire est de 0 francs pour chacun d’eux, la quote-part maximale totale pour tous vos enfants est de 1000 francs par an.

En tant que parent, vous avez également la possibilité d’augmenter la franchise pour votre enfant à 500 francs. Cela vous permet de réduire les primes. Ici aussi, la quote-part est de maximum 350 francs de janvier à décembre.

Si vous avez plusieurs enfants assurés chez nous et que vous avez fixé une franchise annuelle à option de 500 francs pour chacun d’eux, vous participez aux frais à hauteur de 1700 francs par an au maximum.

Cas particulier - Maternité

• La participation aux coûts ne s’applique pas à partir de la 13ème semaine de grossesse jusqu`à 8 semaines après l`accouchement.

Cas particulier - Prévention

• La franchise est supprimée pour certaines mesures exécutées dans le cadre de programmes de prévention nationaux ou cantonaux.

Cas particulier - Couverture accidents

• Si vous avez inclus la couverture accidents dans votre assurance maladie, vous assumez la participation aux coûts. Si vous êtes assuré contre les accidents par votre employeur, la participation aux coûts ne s’applique pas.
• Même dans le cas d’accidents que vous n’avez pas causés (accident RC), vous devez d’abord participer aux frais encourus. Vous pouvez ensuite demander le remboursement de ces coûts à l’assurance responsabilité civile de la personne qui a causé l’accident.