Informazioni per ospedali e cliniche (rimborso dei medicamenti)

La Legge sull’assicurazione malattie (LAMal) stabilisce quali prestazioni siano rimunerate dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). L’obbligo di rimunerazione si estende soltanto a quei medicamenti che sono riportati nell’elenco delle specialità (ES). Per i medicamenti non elencati nell’ES non sussiste alcun obbligo generale di rimunerazione da parte della AOMS.

La LAMal stabilisce quali prestazioni siano rimunerate dalla AOMS. L’art. 71 a-d OAMal consente la rimunerazione in via eccezionale di medicamenti o indicazioni nel singolo caso che non sono presenti nell’ES. La rimunerazione ai sensi dell’art. 71 a-d OAMal, tuttavia, è possibile soltanto se sono soddisfatti i criteri seguenti:

• si tratta di una malattia che può avere esito letale o può provocare danni gravi e cronici alla salute della persona assicurata;
• si prevede un beneficio terapeutico elevato;
• non sono disponibili altri metodi di cura efficaci presenti sull’ES;
• se l’impiego di un medicamento costituisce un presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra prestazione obbligatoria assunta dall’AOMS e tale prestazione è chiaramente predominante (cosiddetto insieme di cure).

Spetta al Gruppo Helsana, dopo aver consultato il medico di fiducia, valutare l’assunzione dei costi per tali casi singoli. Per poter giudicare in breve tempo i singoli casi abbiamo bisogno di informazioni dettagliate. La preghiamo di voler compilare il modulo sulla garanzia d’assunzione dei costi della Società svizzera dei medici di fiducia redatto specificatamente per le richieste di cui all’art. 71 a-d OAMal. In questo modo è possibile evitare qualsiasi domanda che potrebbe causare ritardi nella valutazione conclusiva.